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　　1、上海市青浦区产业项目评审准入申请表一、项目基本情况项目名称联系人联系电话手机号码项目地址传真号码行业类型（按中类填写）战略性新兴产业领域类别（可选填）主要产品名称、计划年产量主要产品品牌项目建设内容（包括生产线、生产设备名称数量、原辅材料名称数量、详细（可附页）生产工艺、主要产品功能、制造 / 研发/ 总部功能描述等）投背股东出资额所占股份注册地法人代表资景者投资者背景（包括投资者及其投资企业的基本情况、资本（可附页）结构、组织架构、技术来源、领导者素质及资信状况、经营业绩等）二项目用地情况项目类型新增土地自有土地厂房租赁所属园区或产业区块（104、195、 198）地块名称东至南至地块四至范

　　2、围西至北至用地面积另需带征地面积（平方米）(平方米 )新增其中新增建设其中占用耕地面土地用地面积积（平方米）项目（平方米）地上建筑面积（平方米）其中单层建筑高度 8 米以上厂房自有土地项目租赁厂房项目面积（平方米）地上容积率建筑密度（ %）拟开工时间土地出让合同签订后个月内拟竣工时间土地出让合同签订后个月内自有土地面积原有地上建筑面（平方米）积（平方米）新增地上建筑其中单层 8 米以面积（平方米）上面积（平方米）地上容积率建筑密度（ %）拟开工时间项目准入后个月内拟竣工时间项目准入后个月内租赁厂房面积租赁期限（平方米）（年）厂企业名称组织机构代码房企业性质土地性质所厂房总建筑面积用地面积有（平

　　3、方米）（平方米）者拟投产时间厂房租赁合同签订后个月内三 项目投入产出情况总投资固定资产投资 （万元）（万元）流动资金（万元）土建投资（万元）项目公司注册资本资金来源（万元）上年度工业总产值(万元)预计达产年份达产工业总产值(万元 /年)拟吸纳就业人数（人）固定资产投资强度(万元 /亩)设备投资（万元）（万美元）（万元）自有资金银行贷款利用外资资金性质利用内资上年度纳税总额(万元）达产销售收入（万元 / 年）达产税收总额(万元/ 年)其中本地就业人数（人）其中大专以上学历人员占比（ %）产出强度(万元/ 亩)税收产出率人均产出率(万元 /亩)(万元/ 人)四项目技术先进性情况技术先进性情况说明（

　　4、包括核心工艺、专利技术、主要设备等）技术来源自主创新引进国内引进国外研发投入占收入比重（%）专利号专利名称专利类型授权时间主要专利情况（授权且有效）五项目环保能耗情况废弃物排放种类废气废水固体废弃物（可多选）噪声其他CODSO2预计污染物排放总量NOxNH3N（吨 /年）污染防治措施（可附页）初步设计方案预计用水总量（立方米 / 年）预计能源消耗总量(吨标准煤 /年)万元产值能耗(吨标准煤 / 万元)其中：用电量（万度 / 年）六其他情况 (如涉及特殊项目，有关情况填写此处)公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向青浦区产业项目评审准入主管部门申请。填报单位公司法人代表（签字）：（项目单位或投资主体）（盖章）年月日（镇、街道、园区 )初审意见镇、街道、园区项目评估小组(盖章 )年月日

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